English
日本語
한국어
简体中文
Chính quyền Trump đang tiến tới việc mở rộng đáng kể quy trình ủy quyền trước (PA) trong chương trình Medicare Truyền thống, một thủ tục bắt buộc yêu cầu sự chấp thuận trước khi các dịch vụ y tế được bảo hiểm chi trả. Sáng kiến này áp dụng mô hình hợp tác công-tư, dự kiến sẽ tận dụng trí tuệ nhân tạo (AI) với những ưu đãi đáng lo ngại dành cho các công ty tham gia.
Vào ngày 27 tháng 6 năm 2025, Trung tâm Sáng tạo CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) đã công bố Mô hình Giảm Thiểu Dịch Vụ Lãng Phí và Không Phù Hợp (WISeR), dự kiến triển khai từ năm 2026 đến 2031. Mục tiêu tuyên bố của WISeR là hạn chế chi tiêu lãng phí trong Medicare, dựa trên báo cáo năm 2022 của Ủy ban Cố vấn Thanh toán Medicare (MedPAC) phát hiện 5,8 tỷ đôla cho “dịch vụ y tế giá trị thấp” – những dịch vụ mang lại lợi ích lâm sàng tối thiểu hoặc bằng không, hoặc có rủi ro vượt trội so với lợi ích.
Theo mô hình WISeR, CMS dự định hợp tác với “các công ty có chuyên môn trong việc cung cấp khuyến nghị về tính cần thiết y tế cho bảo hiểm, sử dụng công nghệ nâng cao như AI”. Dù các công ty này sẽ ứng dụng AI, CMS nhấn mạnh rằng quyết định y tế cuối cùng về việc một dịch vụ có bị coi là lãng phí hay không phải được xác nhận bởi bác sĩ lâm sàng. Hiện tại, Medicare Truyền thống chỉ yêu cầu ủy quyền trước với một số ít dịch vụ, nhưng WISeR kỳ vọng mở rộng đáng kể phạm vi này, dựa trên kinh nghiệm ủy quyền trước của các công ty hoạt động trong Medicare Advantage.
Lo Ngại Về Ủy Quyền Trước Và Chất Lượng Bệnh Nhân
Bất chấp mục tiêu tuyên bố, việc áp dụng rộng rãi ủy quyền trước, đặc biệt trong khuôn khổ công-tư này, đang dấy lên báo động về nguy cơ tổn hại đến bệnh nhân. Ủy quyền trước vốn đã phổ biến trong Medicare Advantage tư nhân hóa và bảo hiểm tư nhân tiêu chuẩn, nơi chúng thường dẫn đến chậm trễ và từ chối bảo hiểm y tế thiết yếu.
Một khảo sát năm 2024 của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA) trên 1.000 bác sĩ cho thấy 93% báo cáo PA gây chậm trễ chăm sóc cần thiết (15% luôn luôn, 42% thường xuyên, 36% đôi khi). Hơn nữa, 82% bác sĩ ghi nhận bệnh nhân từ bỏ điều trị được khuyến nghị do khó khăn với quy trình PA (2% luôn luôn, 20% thường xuyên, 60% đôi khi).
Năm 2023, khoảng 50 triệu yêu cầu PA được nộp cho bệnh nhân Medicare Advantage, với công ty bảo hiểm từ chối khoảng 3,2 triệu (6,4%). Mặc dù bệnh nhân và nhà cung cấp chỉ kháng cáo 11,7% số lần từ chối, tỷ lệ thành công lên tới 81,7%. Báo cáo năm 2022 của Cơ quan Trách nhiệm Chính phủ (GAO) xem xét mẫu ngẫu nhiên các trường hợp từ chối PA trong MA phát hiện 13% không hợp lệ, tức dịch vụ lẽ ra phải được chi trả theo quy tắc Medicare. Nếu xu hướng này tiếp tục vào 2023, ước tính PA có thể dẫn đến khoảng 112.000 trường hợp từ chối không đúng, khi chỉ một phần nhỏ kháng cáo thành công.
Gánh Nặng Hành Chính và Chi Phí Tăng
Sự gia tăng ủy quyền trước cũng đặt gánh nặng hành chính lớn lên nhà cung cấp y tế, có khả năng đẩy chi phí tổng thể lên cao. Khảo sát AMA chỉ ra rằng bác sĩ dành thêm 13 giờ mỗi tuần cho các nhiệm vụ PA, với 40% bác sĩ bố trí nhân viên chuyên trách xử lý PA.
Hệ thống y tế Hoa Kỳ vốn đã chịu chi phí hành chính cao hơn các nước phát triển khác, góp phần vào kết quả sức khỏe tồi tệ hơn bất chấp chi tiêu bình quân gấp đôi. Phần lớn xuất phát từ sự phức tạp của mô hình bảo hiểm tư nhân vì lợi nhuận. Ngược lại, Medicare Truyền thống có chi phí hành chính thấp hơn nhiều, với chỉ 1,1% chi tiêu dành cho quản lý năm 2023, thấp hơn đáng kể so với mức 12-18% của bảo hiểm tư nhân trong thập kỷ qua. Mở rộng PA trong Medicare Truyền thống có nguy cơ làm tăng không chỉ khối lượng công việc hành chính mà còn chi phí trực tiếp từ người đóng thuế do chi tiêu quản lý tăng.
Nguy Cơ Từ AI Trong Từ Chối Dịch Vụ
Mối lo ngại lớn với mô hình WISeR là tiềm năng khuyến khích bóc lột doanh nghiệp trong Medicare Truyền thống thông qua cơ chế hợp đồng. Báo cáo chi tiết tháng 10/2024 của Tiểu ban Điều tra Thường trực Thượng viện Hoa Kỳ nêu bật cách ba công ty bảo hiểm Medicare Advantage lớn – United Healthcare, Humana và CVS – từ chối yêu cầu PA cho chăm sóc hậu phẫu một cách không cân xứng.
Tài liệu nội bộ từ United Healthcare thậm chí quảng bá Công nghệ Ủy quyền Trước Hỗ trợ Máy (MAP), trong khi CVS triển khai chương trình AI từ năm 2021 với mục đích rõ ràng là giảm phê duyệt chăm sóc hậu phẫu. Những hệ thống này, như ghi nhận từ cuộc họp tháng 3/2022 của CVS, được thiết kế để tăng từ chối, với ghi chú cho thấy giảm PA sẽ dẫn đến “thiệt hại tài chính quá lớn để tiếp tục”.
Cơ cấu mô hình WISeR đề xuất “phần trăm tiết kiệm từ việc ngăn chặn chăm sóc lãng phí, không phù hợp” làm phần thưởng cho công ty hợp đồng sử dụng AI để đánh giá. Điều này khuyến khích các thực thể vì lợi nhuận từ chối càng nhiều dịch vụ càng tốt để tối đa hóa lợi nhuận, đặt dấu hỏi lớn về cam kết ưu tiên tiếp cận dịch vụ y tế cần thiết của bệnh nhân thay vì biên lợi nhuận.
Bên cạnh những khuyến khích tài chính méo mó này, mô hình WISeR phản ánh sự phụ thuộc liên tục nhưng thường thiếu căn cứ của chính quyền Trump vào AI. Báo cáo Thượng viện nêu rõ việc sử dụng AI và mô hình máy nhằm tăng lượng từ chối. Ủy ban Thanh toán và Tiếp cận Medicaid và CHIP (MACPAC) cũng cảnh báo rằng công ty có thể tạo thiên kiến và thao túng thuật toán để nhấn mạnh không công bằng việc từ chối dịch vụ.
Độ tin cậy của AI trong xác định phạm vi bảo hiểm y tế cho người cao tuổi Mỹ vẫn chưa được chứng minh. Báo cáo về mô hình AI “Elsa” của FDA cho thấy nỗi vật lộn với độ chính xác thực tế, trong khi Báo cáo “Make America Healthy Again” (MAHA) của Nhà Trắng dính đầy tham khảo sai lệch do AI tạo ra đến các nghiên cứu không tồn tại.
Câu Hỏi Về Ưu Tiên: Giải Quyết Lãng Phí Thực Sự
Dù mối quan tâm của chính phủ trong ngăn chặn 5,8 tỷ đôla cho dịch v